訪問歯科診療連絡票

※太枠内はすべてご入力ください

申込日　2011年 月 日

ふりがな 性　別 男性 　女性 患者氏名 生年月日 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 住　所 電話番号 - - 主たる介護者 氏名 　続柄 緊急連絡先 氏名 　続柄 電話番号 - - 主　訴 歯が痛い 歯ぐきが痛い 歯ぐきが腫れている 入れ歯が合わない 入れ歯がこわれた 入れ歯を新しく作りたい その他

かかりつけ 歯科医	歯科医院名	最終治療 年月日	明治 大正 昭和 平成 年 月 日
主治医	病院・医院名	電　話	- -
	担当医師名	ＦＡＸ	- -
既往歴 (今までにかかった病気)	脳血管障害 　心疾患 　高血圧 　骨折 　糖尿病 その他
要介護度等	支援1 2 3 4 5	障害手帳	身障 療育 　級
患者さんの 状態	寝たきり 寝たり起きたり（15分程座っていられる） ・移動できる（自力で 介助して）
食　事	普通食 　キザミ食 　流動食 　経管栄養 その他
特記事項

*取次ぎあんしんすこやか係 　　東灘区 　灘区 　中央区 　兵庫区 　北区 　北神 　長田区 　　須磨区 　北須支所 　垂水区 　西区 *連絡してきた方の氏名・連絡先 　　氏名 　電話 - - 　FAX - - 　　続柄または所属事業所名及び職種